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兖矿集团有限公司文件兖矿集团发〔2017〕161 号
2018-03-08

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兖矿集团有限公司文件

兖矿集团发〔2017〕161 号

兖 矿 集 团 有 限 公 司

关于加强工伤保险医疗管理的通知

各公司,各矿处,集团公司各部室、各管理服务中心:

根据国家、省、市有关工伤保险政策文件精神,以及《兖

矿集团有限公司关于工伤保险实行统一管理的意见(试行)》(兖

矿集团发〔2017〕141 号)有关规定,为保障工伤职工权益,规

范工伤医疗行为,合理使用工伤保险基金,加强集团公司工伤

保险医疗管理工作,现就有关事项通知如下:

一、工伤职工就医管理

(一) 工伤保险定点医院确定

1. 工伤职工救治实行定点医院管理。集团公司工伤保险管

理部门负责定点医院的确定。集团公司一级及以上医院均可申

请工伤保险定点医院资格,负责本单位和集团公司工伤职工的

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医疗服务工作。

2. 集团公司所属单位均需确定一所具备定点资格的医院

作为本单位工伤保险定点医院。有医院的单位,确定该医院为

工伤保险定点医院;没有医院的单位,应就近选择集团公司所

属具备定点资格的医院作为工伤保险定点医院;驻外单位选择

一所基本医疗保险定点医院作为工伤保险定点医院。

3. 工伤职工原则上在单位选择的定点医院就医,确因居住

地较远,可就近选择一所集团公司工伤保险定点医院。异地安

置工伤职工旧伤复发需要继续治疗的,选择一所本人基本医疗

保险定点医院作为工伤保险定点医院。定点医院确定后,原则

上一年内不得变更。

4. 集团公司工伤保险定点医院实行协议管理。集团公司工

伤保险管理部门、基层单位与定点医院签订协议,明确工伤保

险医疗服务范围、项目、费用结算等有关内容,和各自的权利、

义务。

(二) 工伤医疗救治

1. 职工发生事故伤害后,单位应积极采取措施使受到事故

伤害的职工得到及时救治。

2. 职工因工作遭受事故伤害、旧伤复发或者患职业病时,

应到工伤保险定点医院救治;情况紧急时可直接到就近的医院

急救,待伤情稳定后,转回其工伤保险定点医院治疗。

3. 集团公司统一为工伤职工制发《兖矿集团工伤职工信息

卡》,信息卡记录工伤职工基本情况、定点医院、受伤情况等

信息。工伤职工就医时需持信息卡。

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4. 工伤职工旧伤复发需要继续治疗的,填写《工伤职工旧

伤复发治疗申请表》,经工伤定点医院提出意见,单位确认需

要治疗的,所发生合理的医疗费用,由工伤保险基金支付。未

经确认及不符合旧伤复发条件的,所发生医疗费用,工伤保险

基金不予支付。对旧伤复发有争议的,由济宁市劳动能力鉴定

委员会确认。

5. 工伤职工需转集团公司总医院治疗的,由其工伤保险定

点医院提出意见,所在单位批准。转出集团公司外医院的,由

其工伤保险定点医院提出,所在单位同意,经集团公司总医院

相关专家会诊后出具转诊转院意见,报集团公司工伤保险管理

部门备案。异地安置、长期驻外工伤职工需转出定点医院治疗

的,由其工伤保险定点医院提出,所在单位同意,报集团公司

工伤保险管理部门备案。转外治疗时间最长1 个月,治疗期超

过1 个月的,需到所在单位办理延期手续。

二、工伤保险医疗费用结算管理

(一) 基层单位应选择合适的医疗费用支付方式,与定点医

院签订协议,对工伤医疗费用审核结算。

(二) 未与定点医院签订支付协议的单位,工伤职工发生的

工伤医疗费用按所在单位规定审核报销。

(三) 工伤职工转外治疗的,转外期间的工伤医疗费用在治

疗结束后,到所在单位按规定报销。

(四) 因下列情形发生的费用,工伤保险基金不予支付:

1. 治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用;

2. 在非定点医院进行的非急救性治疗发生的医疗费用,以

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及经急救治疗伤情稳定后未及时转往定点医院而发生的医疗

费用;

3. 未按规定转诊(院),在非定点医院发生的医疗费用;

4. 不符合国家药品目录、诊疗项目目录及住院服务标准

(以下简称 “三个目录”)的医疗费用;

5. 治愈后拒不出院所发生的医疗费用;

6. 工伤职工治疗受伤部位或职业病时,未经同意外购药品

费用、零售药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用等;

7. 未按照工伤部位进行治疗发生的相关费用;

8. 不符合工伤保险规定的其它医疗费用。

三、工伤保险医疗监督管理

(一) 集团公司工伤保险管理部门负责工伤保险医疗服务

监督管理,定期不定期的对基层单位、定点医院进行检查,公

布投诉举报电话接受群众投诉举报,及时查处基层单位、定点

医院及工伤职工违规行为。

(二) 基层单位应制定工伤医疗费用结算管理办法,做好工

伤保险医疗费用管控结算,及时支付合理、合规的工伤医疗费

用。做好工伤保险医疗费用的统计、申报。协调定点医院做好

工伤保险医疗管理工作。

(三) 定点医院按照协议为工伤人员提供医疗服务并承担

相应责任,做到因伤施治,合理检查,合理治疗,合理用药。

及时处理、解决工伤人员在就医过程中出现的问题,共同遵守

并维护公平、有序的工伤医疗管理服务秩序。

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定点医院及其工作人员有下列行为的,按照协议及相关规

定给予相应处理:

1. 将非工伤人员的医疗费用列入工伤保险基金支付范围

的;

2. 过度检查、过度治疗的;

3. 分解收费、重复收费、超标准收费或者违规自定标准收

费的;

4. 将不符合住院条件的工伤人员收入住院治疗或者达到

出院指征未办理出院手续的;

5. 挂床住院,或与工伤人员串通,伪造医疗文书进行虚假

门诊、住院治疗,骗取工伤保险基金的;

6. 将不符合工伤保险规定的医疗费用通过串换列入工伤

保险基金支付范围的;

7. 其他违反工伤保险医疗管理制度和规定的行为。

(四) 工伤职工应自觉遵守工伤保险就医管理政策规定,到

定点医院就医时,应出示本人的工伤保险信息卡、身份证件。

对有下列骗取工伤保险待遇行为的,依法、依规对其进行处理。

1. 将本人的工伤保险信息卡借与他人使用的;

2. 伪造或者冒用他人的工伤保险信息卡就诊,骗取工伤保

险基金的;

3. 通过伪造、涂改病历、处方、诊断证明、医疗费票据等

手段,骗取工伤保险基金的;

4. 变卖工伤保险药品目录内药品、医疗器械、医用材料等,

套取工伤保险基金的;

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5. 其他违反工伤保险管理规定骗取工伤保险基金行为。

四、有关事项及要求

(一) 各单位要明确工伤保险专(兼)职管理人员,建立、健

全工伤保险医疗费用管理制度,加强工伤保险医疗费用管控,

严格工伤职工旧伤复发、转诊转院等审批流程。

(二) 各单位要将发生的工伤保险医疗费用,准确及时录入

到社会保险管理信息系统。集团公司工伤保险管理部门复核

后,对不符合工伤医疗费用支出规定的,追回违规费用,并对

相关责任人进行处理。

(三) 各工伤保险定点医院要建立健全工伤保险医疗管理

制度,指定职能科室、配备专(兼)职管理人员,与工伤保险管

理部门保持沟通,共同做好工伤医疗管理工作。

(四) 工伤保险“三个目录”按照《山东省基本医疗保险、

工伤保险和生育保险药品目录(2010 年版)》、《山东省城镇职工

基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保

险医疗服务设施项目范围》执行。

(五) 工伤保险门诊要使用复式处方,加盖工伤医疗专用

章,并对工伤职工门诊就医处方单独管理。划价时要标明每种

药品及检查治疗的价格,据实提供检查治疗费用明细清单。

(六) 工伤人员治疗工伤应严格按照“三个目录”执行。超

出工伤保险“三个目录”范围的,应当由工伤职工本人(近亲属)

签字认可,所发生的费用工伤保险基金不予支付。

(七) 工伤定点医院因工伤治疗需要为工伤职工出院带药

或门(急)诊开药,急诊治疗不得超过7 天,需要长期治疗的不

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得超过 15 天,同类品种不得超过2 种,超范围带药将视为不合

理费用,工伤保险基金不予支付。

(八) 本通知未尽事宜,按国家、省、市有关规定执行。

附件:1. 工伤职工旧伤复发治疗申请表

2. 工伤职工转诊(院)申请表

兖矿集团有限公司

2017 年8 月2 日

附件1

职工姓名身份证号码

性别出生年月人员类别

参加

工作时间

事故时间工伤类别

受伤部位

工伤认定书

编号

伤残等级

上次医疗

终结时间

家庭住址联系电话

定点

医院

意见

单位

审核

意见

备注

签章:

年 月 日

工伤职工旧伤复发治疗申请表

申请人签名:

年 月 日

经治医生: 科主任: 医务科盖章:

年 月 日 年 月 日 年 月 日

单位名称:(公章)

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附件2

职工姓名身份证号码

性别出生年月人员类别

参加

工作时间

事故时间工伤类别

家庭住址联系电话

定点

医院

意见

单位

审核

意见

集团公司

总医院意见

备注

申请人签名:

年 月 日

转出医疗机构名称

工伤职工转诊(院)申请表

单位名称:(公章)

经治医生: 科主任: 医务科盖章:

年 月 日 年 月 日 年 月 日

签章:

年 月 日

转出集团公司外医院需经集团公司总医院相关专家会诊后提出意见,并报集团公

司工伤保险管理部门备案。

签章:

年 月 日

转往医疗机构名称

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抄送:兖矿集团有限公司监事会。

兖矿集团有限公司综合办公室 2017 年8 月2 日印发


 
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